Acidente Pessoal
Todo evento, exclusivo e diretamente externo, súbito,
involuntário e violento, causador de lesão física, por si só,
e independentemente de qualquer outra causa, com data e ocorrência
perfeitamente caracterizadas, que torne necessária a internação
hospitalar do usuário ou seu tratamento em regime
ambulatorial.
Aditivo
Documento que expressa alteração no contrato.
Agravo
Acréscimo percentual aplicado ao valor da mensalidade ou
prêmio de seguro do proponente e/ou ao de seus dependentes e
agregados, quando expressamente solicitado pelo titular,
objetivando conceder-lhes cobertura, nos termos das Condições
Gerais, para determinado problema relacionado com a saúde,
doença ou lesão citados na proposta como preexistentes à
data de sua assinatura, ou assim verificada em exame médico
para avaliação de risco.
Aniversário
Data do término do prazo de vigência do contrato ou de
cada renovação deste.
Anti-seletividade
Processo de seleção que aumenta o risco e conseqüentemente
a freqüência á utilização do seguro.
Carência
Período de tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da
data de início de vigência das coberturas contratadas,
durante o qual o usuário não goza do direito ás coberturas
do plano contrata cio.
Caso Clínico e/ou Cirúrgico em Fase Aguda
Doença ou lesão, com evolução curta e nítida que, no
momento do atendimento, acarreta sofrimento físico intenso ou
risco imediato à vida.
Ceratotomia
Cirurgia para a correção da miopia.
Check-up Médico
Conjunto de exames para avaliar a saúde do paciente.
Cintilografia
Exame que permite o estudo dos órgãos com utilização de
substância radioativa.
Cirurgia Eletiva ou Programada
Atendimento prestado ao segurado, sem que ocorra risco de vida
imediato, ou seja, são cirurgias que o segurado pode aguardar
e realizá-la em data mais oportuna.
Cobaltoterapia
Tratamento através dIas irradiações cIo cobalto.
Cobertura
Garantia, dentro dos limites e modalidades previstas neste
contrato, do pagamento das despesas médicas e hospitalares
por conta e ordem do contratante, diretamente às pessoas físicas
ou jurídicas prestadoras de serviços.
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Tendo sido identificados pela operadora, quaisquer doenças ou
lesões preexistentes à aceitação da proposta, seja através
da Declaração de Saúde, seja mediante exame médico para
avaliação do risco, a Cobertura Parcial Temporária é
aquela concedida, ao usuário, pela operadora, durante o período
de 24 (vinte e quatro) meses contados a partir do início de
vigência das coberturas contratadas, excluídos, para aquelas
doenças ou lesões, todos os eventos cirúrgicos, leitos de
alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.
Condições Gerais
Documento no qual estão descritos, detalhadamente, os
direitos e obrigações da seguradora e dos segurados.
Congenicidade
Anomalia que existe desde o nascimento, tenha o contratante
conhecimento ou não, podendo ser hereditária ou resultante
de alguma influência ocorrida durante a gestação, inclusive
por ocasião do parto.
Consultas Médicas
Encontro do segurado em consultório com o médico, visando a
prestação de assistência e tratamento médicos. A consulta
consiste em exames clínicos, interpretação de exames
complementares para diagnósticos e prescrição terapêutica
(receita médica).
Co-participação
Parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização
do procedimento.
Corretor
Profissional autônomo, pessoa física ou jurídica,
devidamente habilitado e registrado na SUSEP, para intermediar
e promover contratos de seguro.
Data Base
Dia e o mês de início da vigência do contrato do titular, o
qual servirá de base para que, anualmente, seja aplicada a
reavaliação do prêmio, em decorrência da variação dos
custos médico-hospitalares, de administração e de
comercialização.
Data de Adesão
Dia subsequente à quitação, na rede bancária, do primeiro
prêmio mensal.
Declaração de Saúde
Documento formal e legal anexo à proposta, preenchido com
orientação médica, se de interesse do proponente, e
assinado por ele, em que este presta informações sobre as
suas condições de saúde e as de seus dependentes e
agregados, especialmente quanto a doença ou lesão
preexistente, cujos sintomas já tenham sido percebidos por
eles à data da assinatura da proposta, sob pena de imputação
de fraude e consequente cancelamento do contrato.
Dependentes Seguráveis (Plano Empresarial)
Cônjuge ou companheiro(a) e filhos solteiros de 24 anos ou
inválidos, enteados e o menor que por determinação
judicial, esteja sob guarda ou tutela do segurado).
Dermolipectomia
Cirurgia para a retirada de gordura da pele (lipoaspiração).
Doença ou Lesão Preexistente - DLP
Doença ou lesão cujos sintomas sejam do conhecimento do usuário
ou responsável na data de inclusão no plano, seja pela existência
de antecedentes médicos ou hospítalares, sintomas, sinais ou
alterações perceptíveis em seu estado de saúde, ou, ainda,
por exames diagnósticos comprobatórios. A doença ou lesão
preexistente poderá ser identificada pela operadora por todos
os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive
em prontuários médico-hospitalares, em consultórios, clínicas,
laboratórios e hospitais e através de exame médico para a
avaliação de risco.
Doença Crônica
Doença de caráter progressivo, com lesão anátomo-patológica
irreversível, sem apresentar expectativa de cura.
Ecocardiograma
Estudo do coração através de ecos usando o ultra-som
Ecografia
Avaliação das funções de qualquer parte do corpo, através
da emissão de ecos ou ultra-som.
Eletrocardiograma
Estudo do coração pela eletricidade, usando eletrocardiógrafo.
Eletrocoagulação
Coagulação de lesões através da eletricidade (bisturi elétrico)
Eletrococleografia
Estudo elétrico para diagnóstico de surdez.
Eletroencefalograma
Estudo das funções do cérebro, através do
eletroencefalograma.
Eletromiografia
Estudo elétrico das atividades dos músculos.
Emergência
Considera-se emergência, exclusivamente, a situação causada
por evento) que caracterize risco imediato) de vida ou de lesão
irreparável ao usuário.
Endoscopia Digestiva
Visão interna do aparelho digestivo, através de endoscópio.
Escleroterapia
Tratamento com injeções para pequenas varizes.
Estipulante
Pessoa jurídica (empresa) que admite a contratação de
seguro através de Estatuto ou Decisão Administrativa,
ficando investido dos poderes de representação dos segurados
perante a seguradora, devendo ser encaminhado ao mesmo, todas
as comunicações ou avisos inerentes a apólice, inclusive
alterações dos limites de cobertura, inclusões e exclusões
de seguros.
Estudo Hemodinâmico
Estudo do coração através da cineangiocoronariografia
avaliação da dinâmica do sangue no coração.
Evento
Ocorrência de natureza aleatória capaz de, por si só e
independentemente da vontade do usuário, causar-lhe, ou a
qualquer dos dependentes ou agregados incluídos no contrato,
lesão ou doença que implique a necessidade de efetivação
de um ou mais atendimento médico-hospitalares.
Evento Coberto
Todo conjunto de ocorrência e/ou serviços de assistência médico-hospitalar
verificados após o inicio da cobertura e depois de cumpridos
os prazos de carência previstos nestas Condições Gerais e
em seus aditivos.
Exame Médico para Avaliação do Risco
Exame realizado pelo usuário, titular, dependente ou
agregado, quando exigido pela operadora, para definição dos
eventos que terão cobertura parcial temporária ou do acréscimo
percentual do prêmio a ser cobrado do usuário.
Exames Laboratoriais de Radioimuno-Ensaio
Exames que empregam técnicas especializadas com uso de substâncias
radioativas. Ex.: T.3 e T.4, hormônios da tiróide/hormônio
da hipófise, TSH.
Exames Complementares
Exames decorrentes da consulta, solicitados pelo médico para
esclarecer ou elucidar o diagnóstico e/ou o controle de doença.
Exercícios de Ortóptica e Pleótica
Exercícios para movimentação ocular.
Fonoaudiologia
Tratamento ola fala.
Franquia
Valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não
tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso
ou nos casos de pagamento à rede credenciada.
Grupo Segurado
Conjunto de pessoas efetivamente aceitas no seguro.
Grupo Segurável
Conjunto de pessoas devidamente caracterizado na apólice,
homogênea em relação a uma ou mais características.
Hemodiálise
Limpeza rIo sangue através das veias e artérias, usando-se
um rim artificial.
Hemodinâmica
Estudo radiológico dinámico do coração e das artérias
através de contraste.
Holter
Eletrocardiograma com duração variável para avaliar o
estado do coração por um período de tempo.
Inclusão de Segurado
Aceitação, pela seguradora, do proponente e seus dependentes
à condição de segurado.
Internação Hospitalar
Internação motivada por evento que, por sua gravidade ou
complexidade, exija tratamento clínico ou cirúrgico, é
considerada:
 de urgência ou
de emergência; e
eletiva ou
programada, se o evento que a motivou não tiver sido de emergência
nem de urgência.
Internação Hospitalar Cirúrgica
Internação decorrente de eventos que exigem ato cirúrgico.
Internação Hospitalar Clínica
Internação decorrente de eventos que não exigem ato cirúrgico.
Internação Hospitalar Programada ou Eletiva
Internação verificada em razão de eventos que demandam
internação e tratamento não considerados emergência ou urgência.
Investigação Diagnóstico Eletiva
Realização de exames que não demanda urgência ou emergência.
Limite de Reembolso
Valor máximo reembolsável resultante da aplicação do múltiplo
de reembolso do plano de seguro contratado sobre a quantidade
de unidade de serviço referente a cada procedimento,
constante em tabela, não podendo ser superior ao valor pago
pelo segurado.
Livre Escolha
Direito do contratante escolher qualquer prestador de
serviços legalmente habilitado, mesmo que não integrante da
rede referenciada, ao qual pagará diretamente pelo serviço,
solicitando posteriormente reembolso à contratada, que o
efetuará dentro das condições contratuais.
Ludoterapia
Tratamento psicoterápico com utilização de brinquedos.
Mapeamento com Tálio e Gálio
Estudo dos órgãos através da medicina nuclear.
Musicoterapia
Terapia através dia música.
Nefrolitotripsia
Tratamento do cálculo do aparelho urinário.
Pequenas Cirurgias
Cirurgias que dispensam internação, realizadas na
maioria das vezes, com anestesia local.
Prêmio
Importância paga pelo contratante á contratada, na
periodicidade prevista no contrato e em contrapartida das
garantias oferecidas.
Proponente
Titular que se responsabiliza pelos dados de uma proposta.
Patologia / Doença
Distúrbio dos órgãos, sistemas ou funções do
organismo, que alterem o estado físico do contratante.
Plano de Seguro
Modalidade cobertura oferecida nas condições gerais. O
estipulante elege um ou mais planos das opções existentes.
Proposta de Seguro
Documento formal e legal que contém as condições
contratuais do seguro.
Prova de Função Pulmonar
Teste para avaliar a capacidade dos pulmões, através de
um aparelho chamado espirômetro.
Prova de Esforço Ergométrico
Avaliação das funções do coração e da capacidade física
do paciente realizada em esteira ou bicicleta (ergometria).
Psicoterapia
Terapia através da psicologia.
Quimioterapia
Tratamento do câncer através de medicamentos quimioterápícos.
Radioisótopos
Elementos radioativos obtidos por transformação nuclear,
introduzida artificialmente.
Ex.: Iodo 131
Rede Referenciada
Rede de atendimento composta por prestadores de serviços,
pessoas físicas ou jurídicas habilitadas a atender quaisquer
eventos cobertos pelo contrato, que recebem pelo atendimento
ao contratante, diretamente da contratada, em nome, por ordem
e conta do contratante.
Rinoplastia
Cirurgia para correção do nariz.
Segurado Principal
Segurado que mantém vínculo com o estipulante. Nos
planos individuais e grupais os titulares manterão vínculo
direto com a seguradora, assumindo assim a figura do segurado
principal.
Seguradora
que assume os riscos inerentes ás coberturas do seguro.
Serviço Auxiliar ou Complementar
Procedimento solicitado por médico com o objetivo de
colaborar ou facilitar a recuperação da saúde, ainda quando
tal procedimento não seja realizado por médico.
Sinistralidade
Percentual de utilização de serviços (despesas) sobre a
receita.
Sonoterapia
Terapia através do sono.
Tabela de Honorários Médicos e Hospitalares
Relação de procedImentos médicos valorizados através
de quantidades de unidades de serviço, vigente na contratada
para efeito de cálculo do pagamento das respectivas
coberturas e reembolsos, devidamente registrada no Cartório
de Registro de Títulos e Documentos.
Terapia Ocupacional
Terapia através de trabalhos específicos.
Tomografia Computadorizada
Análise de partes do corpo, através de cortes obtidos
por radiações computadorizadas.
Transplante
Substituição de um órgão por outro..
Tratamento
Conjunto de medidas destinadas à recuperação da saúde.
Tratamento Ambulatorial
Procedimento médico ou pequenas cirurgias prestadas a
segurados, com atendimento ambulatorial, sem necessidade de
internação.
Tratamento Ortodontológico
Aparelho para correção da arcada dentária.
Ultra-Sonografia
Avaliação das funções de qualquer parte do corpo através
da emissão de ecos ou ultra-som (obstétrica, ginecológica
ou medicina interna, rins, vesícula, etc.).
Urgência
São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações do processo gestacional eclâmpcia, morte
fetal, prematuridade fetal, deslocamento prematuro de placenta
e pré-eclâmpcia).
U.S. (Unidade de Serviço)
Valor, expresso em moeda corrente, que servirá de base de
cálculo para determinação dos limites de reembolso dos
serviços médico-hospitalares previstos nas Condicões Gerais
e em seus aditivos.
Vacinas Preventivas
Vacinas para prevenção de doenças.
Vigência do Contrato
Contagem de tempo desde a data inicial de assinatura do
contrato, podendo considerar os períodos de dois ou mais
planos equivalentes, quando sucessivos numa mesma operadora,
independente de eventual alteração em sua denominação
social, controle empresarial, ou na sua administração, desde
que caracterizada a sucessão.
Vigência do Seguro (início e período)
Começa a partir de zero hora do primeiro dia do mês de
pagamento da primeira fatura e se estende por doze meses com
renovação automática.
Xeromamografia
Raios-X da mama.
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