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Parkinson
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Atualizado
em
10/02/2001
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Definição
A Moléstia de Parkinson foi descrita pela primeira vez em 1.817 por James
Parkinson. Neste período de mais de um século e meio, o portador desta doença recebeu valiosa contribuição da Medicina para a melhora de seus sintomas. Atualmente, o doente de Parkinson tem condições de viver totalmente integrado à sociedade.
Estatística
É de mais de 1 milhão o número de parkinsonianos nos Estados Unidos, observando-se ligeira predominância para o sexo masculino. A doença entre 65 e 90 anos, sendo muito raro aos 40 anos.
Seu principal fator de risco é o próprio processo natural de envelhecimento. É umas principais causas de morte na velhice.
Fisiologia
É uma doença neurodegenerativa, havendo vários indícios de se tratar de doença com características genéticas.
Ocorre destruição de células nervosas dopaminérgicas da substancia negra, do tronco cerebral, do hipotálamo, do bulbo olfatório e outras regiões corticais. A causa deste processo é desconhecida, acreditando-se tratar-se de processo apoptótico relacionado a disfunção
mitocondrial, processo oxidativo e distúrbio imunológico.
Estas alterações levam a deficiência de uma substancia denominada Dopamina. Esta é um hormônio que existe dentro das células nervosas do cérebro, e que participa das reações químicas que levam à formação da adrenalina, e também de importantes aminoácidos . Observa-se também um aumento da atividade inibitória do ácido
gama-aminobutirico.
Etiologia
Na grande maioria das vezes não é possível ser determinada uma causa definida para a doença quando então é denominada Moléstia de Parkinson Primária.
Os sintomas da doença também podem surgir devido a uma intoxicação por determinados medicamentos (tranqüilizantes, anti-eméticos‚ vasodilatadores cerebrais), por gás (monóxido de carbono), por metal (manganês), pesticidas e toxinas. Nestes casos, a doença é transitória, desaparecendo com o correto tratamento da intoxicação.
A doença de Parkinson também pode ocorrer na infecção cerebral, como na encefalite, em lesão cerebral grave, após um traumatismo de crânio ou traumatismos de
crânio repetitivos (boxeador) por exemplo, e também como conseqüência do acidente vascular cerebral. Tumor cerebral de determinadas localizações pode ter sua primeira manifestação confundida com a doença de Parkinson. Em todas essas situações a Moléstia é denominada Secundária.
Vários trabalhos demonstram que o tabagismo protege o organismo contra a doença de Parkinson.
Como a forma Primária em geral inicia-se entre os 50 e 65 anos de vida, acredita-se que seu aparecimento esteja relacionado ao processo de envelhecimento de determinadas células cerebrais associado à uma predisposição genética. Não é uma doença hereditária.
Diagnóstico
Seu diagnóstico é clinico. Não existe nenhum marcador biológico que confirme seu diagnóstico. Não há alterações de imagem que indiquem a doença. Cerca de 90% dos pacientes respondem muito bem à
levodopa, o que é importante indicador diagnóstico.
Seus principais sintomas são os tremores, a lentidão dos movimentos ou
bradicinesia, a rigidez ou hipertonia, e os distúrbios de posicionamento do corpo. Os sintomas em geral são assimétricos, predominando em um segmento do corpo. O tremor é muito
caracteristico, acentuando-se no repouso e diminuindo no movimento.
Tais sintomas podem ou não ser simultâneos, podendo ser de caráter leve, moderado e severo. Às vezes há um ou dois sintomas da doença somente. Pode haver aumento na salivação, problemas para falar e deglutir, dificuldade na escrita (micrografia) e em executar movimentos delicados (abotoar, costurar, segurar xícara, etc) e tendência a quedas. A mímica facial fica
caracteristicamente diminuída. Alguns pacientes apresentam acentuada piora nos períodos (períodos
"off") que seguem a não utilização da medicação (período noturno) e outros apresentam movimentos anormais ou discinesias nos períodos que utilizam a medicação (períodos
"on").
A moléstia não provoca paralisias ou alterações da força muscular, mas interfere com a movimentação. Algumas vezes pode ocorrer prejuízo das funções intelectuais, com aparecimento de demência, principalmente em fases tardias da doença. Pode evoluir com depressão, o que é muito freqüente.
Tratamento
Por se tratar de moléstia crônica o tratamento deve ser constante e ser iniciado assim que é feito o diagnostico.
A terapêutica baseia-se em fisioterapia, drogas específicas, suporte psicológico, terapia ocupacional e, mais raramente, intervenção cirúrgica. Os resultados terapêuticos são excelentes. Estimular a atividade física com fisioterapia específica traz evidentes
benefícios. Inicialmente o tratamento tem o objetivo de produzir melhora da movimentação com o mínimo de medicação ou mesmo só com a fisioterapia. Exercícios realizados em grupo apresentam resposta excelente em função da interação entre as pessoas. Os exercícios devem ser diários com destaque para caminhadas, natação, hidroterapia e exercícios especiais.
A primeira orientação é combater a vida sedentária e estimular a atividade física. A terapia ocupacional é sempre muito útil. Além sw atuar objetivamente sobre a doença combate eficientemente a depressão.
A alimentação saudável deve ser uma preocupação constante, devendo conter fibras, para evitar constipação e cálcio, para evitar osteoporose.
Tratamento Medicamentoso
Inicialmente existe a tentativa de se realizar um tratamento protetor que visa desacelerar o progresso da doença atuando nos processos oxidativos (formação de radicais livres). A selegilina, substância inibidora da monoaminooxidase B (Deprilan,
Niar) associada a doses maciças de Vitamina E parecem ter a capacidade de retardar o desenvolvimento da doença. Infelizmente tais ações não estão comprovadas. A medicação é necessária quando há sintomas importantes, como tremor, dificuldade para se movimentar, bradicinesia etc.
Trata-se de uma tratamento sintomático. A introdução da levodopa, há 3 décadas, alterou completamente as perspectivas para o paciente com Parkinson. É ainda a medicação de escolha para a doença. A sua administração leva ao aumento da dopamina no cérebro e como conseqüência produz acentuada diminuição dos sintomas. Antes de se iniciar o tratamento com esta substância é fundamental uma boa avaliação do estado clínico do paciente de maneira que outras doenças concomitantes sejam identificadas e convenientemente tratadas. A sua utilização em pacientes cardíacos, ou portadores de moléstia circulatória, deve ser cuidadosa.
Alguns autores acreditam que a levodopa possui um período relativamente curto de eficiência (5 a 7 anos), passando aos poucos a perder sua eficiência, o que não está comprovado. O seu uso também facilitaria o aparecimento dos fenômenos "off" e "on" , o que é falso. Alguns trabalhos ainda culpam a levodopa de acelerar a progressão da doença… O que se sabe é que a levodopa aumenta a expectativa de vida do parkinsoniano, com melhor qualidade de vida. A levodopa é encontrada comercialmente, em geral, associada a uma substancia que aumenta o seu aproveitamento, denominada carbidopa.
Esta forma associada é a que traz os melhores resultados, pois permite a utilização de uma dose menor com maior eficiência (Sinemet,
Prolopa). Existem inúmeras outras substâncias antiparkinsonianas disponíveis, que em geral são utilizadas associadas à levodopa ou isoladas, e em casos de intolerância à levodopa.São substâncias anticolinérgicas
(Akineton,Artane), antidepressivas (Tryptanol), a amantadina (Mantidan), o piribidil (Trivastal), e a bromocriptina e pergolide (Parlodel). Os anticolinérgicos e a amantadina podem trazer discretos
benefícios.
A bromocriptina é agonista da levodopa e pode trazer benefícios, sendo frequentemente obrigado a ser associada à levodopa. Alguns pacientes entretanto se beneficiam de seu uso como monoterapia, quando observa-se que os fenômenos "on" e "off" diminuem. Outros agonistas da levodopa surgiram no mercado recentemente e parecem ser mais eficientes que a bromocriptina, combatendo as discinesias : pramipexole, ropinirole, e cabergoline. O
controle dos efeitos colaterais tardios das medicações é um desafio para a medicina. São os fenômenos em "on", em "off" e as discinesias.
A levodopa de liberação lenta pode ser útil, a associação de agonista da levodopa, droga que produz alteração na resposta da levodopa, etc são alternativas utilizadas. São medicamentos agonistas da selegilina e inibidores da metiltransferase (tolcapone e entacapone) que ao prolongarem a ação da levodopa reduzem o periodo de "off". Associações de agonistas de levodopa com doses mínimas de levodopa também podem ser úteis. O negativismo, a apatia, o desanimo, que formam o estado depressivo, constituem um dos principais fatores de piora ou de dificuldade no controle da doença. O conhecimento da doença, o apoio familiar, a colaboração ativa do paciente, são fundamentais para o bom resultado terapêutico. Nestes casos a terapia ocupacional é muito importante. Há situações em que há necessidade de se utilizar medicamento antidepressivo e psicoterapia.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico ressurgiu nos últimos anos, baseado no melhor conhecimento da fisiopatologia da doença e no grande desenvolvimento técnico alcançado pela neurocirurgia moderna. Os procedimentos neurocirúrgicos se tornaram mais precisos e menos arriscados. Tem a função de diminuir a excessiva ação inibitória que ocorre na doença, facilitando a ativação cortical..
Está indicado nos casos que respondem mal ao tratamento clínico e classicamente é feito através de técnica denominada estereotáxica: palidotomia postero-ventral e eletroestimulação. A palidotomia tem o objetivo de provocar lesão em área bem circunscrita do cérebro ( tálamo ) e está indicada em situações muito especiais : quando o tremor e a rigidez são muito acentuados e rebeldes ao tratamento com drogas. Não está indicada nos casos em que haja predomínio na lentidão dos movimentos. Os benefícios imediatos são positivos. J. Fine e colaboradores (Serviço de Neurocirurgia da Universidade de Toronto, Canadá) estudaram 20 pacientes que foram submetidos a palidotomia postero-ventral medial, por um período médio de 52 meses.
Todos aprsentavam a doença em fase adiantada. A eficiência da palidotomia por período superior a um ano é discutível e pouco estudado. Neste estudo observou-se melhora acentuada dos tremores por período médio de 5 anos e meio. A bradicinesia e a rigidez também apresentaram melhora. Há clara melhora da função motora do lado contralateral à cirurgia. A cirurgia diminui a piora dos períodos "off" e produz acentuada melhora das discinesias (períodos "on"). Infelizmente há tendência de piora dos sintomas com o tempo ou devido à diminuição do beneficio cirúrgico ou devido a progressão da doença.
As discinesias tendem a retornar logo, como também a bradicinesia. Algumas vezes está indicada a palidotomia contralateral. Não se conseguiu relacionar a idade, a duração da doença e a severidade dos sintomas com o grau de melhora após a cirurgia. Isto atrapalha o processo de selecionamento dos pacientes para a cirurgia. A eletroestimulação por alta freqüência profunda do cérebro (tálamo, globo pálido e núcleo subtalâmico) é outro procedimento cirúrgico feito na tentativa de controlar principalmente os tremores. Pode ser feita bilateralmente. A estimulação talâmica é efetiva no contrôle dos temores e a estimulação do globo pálido e do núcleo subtalâmico pode ser útil no contrôle dos períodos "off" e das discinesias.
É um tratamento muito limitado para o contrôle da doença. Algumas vezes pode se associar a palidotomia com a estimulação cerebral contralateral. Recentemente foi tentado enxerto cerebral de tecido mesencefálico fetal com resultados precários.
Perspectivas
Apesar de ser moléstia de caráter lentamente progressiva, a Doença de
Parkison apresentou grande modificação na sua evolução nos últimos trinta anos, principalmente devido a introdução da levodopa.
Atualmente, é raro a doença levar a algum tipo de incapacidade, observando-se importante melhora na qualidade de vida dos pacientes e acentuada diminuição em sua mortalidade. Seu grande problema localiza-se no tratamento de pacientes que apresentam discinesias e fenômenos "off", o que pode ocorrer em fase tardia da doença e que são rebeldes ao tratamento com levodopa. Nestes casos podem ser utilizados a fragmentação da dose de levodopa, levodopa de liberação lenta, agonistas de levodopa e também drogas que aumentam a resposta do organismo à levodopa (antagonistas da MAO-B: selegilina, tolcapone e entacapone). São também utilizados preparados
líquidos de levodopa e a associação da levodopa com medicação que age sobre a motilidade intestinal, no sentido de se alterar a sua absorção.
Outras drogas podem ser associadas à levodopa no combate às discinesias: propranolol, fluoxetina, clozapina, e buspirona. Estudos em laboratório revelam que antagonistas de glutamato podem ser eficientes no controle das discinesias. Todas as formas de discinesias respondem bem ao tratamento cirúrgico, mas por período variável. As limitações atuais do tratamento cirúrgico podem diminuir bem com o desenvolvimento de novas estratégias.
O autotransplante de medula adrenal para o córtex cerebral (estriado) foi abandonado por absoluta falta de resultados positivos. Atualmente estuda-se o transplante alogênico de mesencéfalo fetal (transplante de neurônios dopaminérgicos) com resultados promissores. Vários trabalhos demonstram a sobrevivências das células por vários meses. O procedimento exige no mínimo três fetos para cada lado do cérebro o que é um importante fator complicador. Há ainda questões éticas a serem consideradas. Outro procedimento em fase de estudos é a administração de fator neurotrófico (GDNF) dentro dos ventrículos cerebrais.
A terapia genética é uma grande esperança. Modelos animais estão sendo utilizados para o estudo de transferência genética. São utilizadas células implantáveis e vetores virais que são injetados no cérebro. Outra abordagem genética é a modulação do nível de expressão do gene a nível cerebral, o que pode alterar as vias dopaminérgicas. Modificações genéticas podem levar ao bloqueio do processo aptoptótico com eliminação de radicais livres e de metabolitos tóxicos.
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