Definição
Uma crise epiléptica reflete sintoma neurológico passageiro ocasionado pela atividade anormal dos neurônios cerebrais. Em geral são sintomas de alguma doença cerebral ou orgânica subjacente. A epilepsia se caracteriza por condição em que as crises epilépticas se repetem.
Crises epilépticas são freqüentes na velhice, estando relacionadas a doenças
cérebro-vasculares, tumores e doenças neurodegenerativas. São importante causas de acidentes e levam freqüentemente a limitações na locomoção e à depressão. O tratamento clínico com medicamentos anticonvulsivantes controla a maioria das crises.
Epidemiologia
A epilepsia na velhice é muito freqüente, sendo o segmento etário em que mais ocorre a doença na sua forma secundária. Calcula-se que anualmente ocorram 134 casos de epilepsia para cada 100.000 pessoas. A prevalência é de 1 para cada
1.000, na população com mais de 60 anos. Acredita-se entretanto que a incidência na população idosa seja superior pois muitos casos de convulsão não são bem diagnosticados. A incidência (por
1.000) é de 76 casos após os 60 anos de idade, 147 casos após os 70 anos e de 159 casos após os 80 anos. A incidência na população em geral é de 69 casos por
1.000.
A freqüência do aparecimento de epilepsia aumenta com a idade e o tratamento envolve problemas relacionados com a distribuição de medicamentos no organismo, o seu metabolismo e a sua excreção. O idoso apresenta uma maior susceptibilidade a drogas, com maior tendência a intoxicações e às reações adversas.
Tipos de Crise
As crises epilépticas são divididas em dois grandes grupos: crises parciais ou focais e crises generalizadas. Nas crises epilépticas focais a atividade neuronal anômala se inicia em uma porção restrita do cérebro, por exemplo, numa porção do lobo temporal ou do lobo frontal. Tais pacientes tem sintomas que dependem da área afetada do cérebro e de certo modo mimetizam sua função. Assim sendo, pacientes cujas crises se iniciem com abalos na mão direita ou com sensação de um cheiro de doce queimado tem crises epilépticas parciais atribuíveis a lesões nos lobos frontal e temporal respectivamente. Crises parciais em que ocorre diminuição da consciência são conhecidas como crises parciais complexas e devem distinguir-se das crises parciais simples em que não há prejuízo da consciência.
As crises focais podem se espalhar por todo o cérebro tornando-se então generalizadas. Em alguns casos tal fenômeno ocorre tão rapidamente que pode não ser percebido clinicamente o caráter focal da crise, especialmente se o paciente não conseguir recordar-se dos sintomas iniciais da mesma.
Nesses casos pode ser útil o eletroencefalograma para demonstrar o caráter focal da crise. Nas crises epilépticas generalizadas não há distúrbio localizado em qualquer porção restrita do cérebro.
Ocorre nesses casos uma susceptibilidade geneticamente determinada a essas crises. É um distúrbio difuso de todo o cérebro. As crises generalizadas mais freqüentes são as crises de ausência e as crises tônico-clônicas generalizadas, sendo as últimas as mais conhecidas dos leigos.
Nas primeiras ocorrem rápidas e freqüentes perdas da consciência enquanto nas segundas ocorrem abalos violentos de toda a musculatura, especialmente dos membros. Pode haver dificuldade respiratória e o paciente pode ficar com os lábios arroxeados. Tais crises duram minutos podendo ocorrer micção, defecação e salivação. Após a crise o paciente pode apresentar-se confuso e/ou sonolento.
Na epilepsia ocorrem crises epilépticas de repetição sem fator desencadeante determinável. Este conceito é muito importante visto que qualquer indivíduo sem antecedentes neurológicos pode apresentar crises epilépticas isoladamente ou em decorrência de uma série de afecções até mesmo não neurológicas, como distúrbios metabólicos, infecciosos, traumatismos, uso de drogas, suspensão repentina de drogas e outros. Essas crises podem ser focais ou generalizadas e não significam que o paciente possa tornar-se epiléptico.
Causas
A maioria das crises convulsiva no idoso é parcial, podendo ou não se generalizar. Em geral são crises tônico-clônicas. A epilepsia primária ou idiopática raramente ocorre na velhice, sendo uma característica da criança e do jovem. Na terceira idade ocorre a epilepsia denominada secundária.
A doença cérebrovascular é a principal causa de epilepsia na terceira idade, caracterizando importante causa de mal epiléptico. A causa cérebrovascular pode ser isquêmica ou hemorrágica. A convulsão em geral ocorre semanas após o acidente vascular cerebral e quanto mais próxima ao ictus vascular em geral estão os casos mais graves. Nestes casos a convulsão se deve à isquemia, ao edema, a citotoxicidade e às alterações relacionadas a neurotransmissão. A hemorragia meníngea, sem comprometimento cortical, geralmente produz convulsão logo após a hemorragia.
Quanto mais precocemente ocorrer a convulsão maior a probabilidade de se tornar um quadro crônico.
Outras causas de epilepsia na terceira idade são o traumatismo de crânio, o hematoma subdural, os distúrbios metabólicos, a abstinência alcoólica, as intoxicações por droga, o tumor cerebral e certas demências.
A convulsão pode ocorrer nas demências com atrofia cerebral, inclusive na doença de Alzheimer.
Crises convulsivas em demência do tipo não vascular em geral são de fácil controle. Pacientes com acentuado comprometimento das funções cognitivas apresentam maior probabilidade de desenvolverem crises convulsivas.
Os tumores cerebrais que atingem a terceira idade, como os gliomas, os meningiomas e as metástases, provocam convulsão com freqüência . Em geral são crises parciais. A convulsão em geral é um fator de risco que aumenta a mortalidade em pacientes com tumor cerebral.
O trauma é comum na velhice, sendo que a incidência de epilepsia pós-trauma é mais comum no idoso do que na criança, independentemente da gravidade.
O hematoma subdural crônico é uma situação que pode gerar crise convulsiva.
A epilepsia relacionada à abstinência alcoólica atinge seu pico na velhice. A associação de convulsão com medicamento é um fato importante na terceira idade e os mais comuns são:
Ácido nalidixic
Anestésicos
Antibióticos
Antihistamínicos
Anticolinesterases
Antidepressivos
Antipsicóticos |
Bacoflen
Beta-bloqueadores
Clorambucil
Cimetidina
Cocaína
Cicloserina
Ciclosporina |
Hipoglicemiantes
Isoniazida
Levodopa
Opióides
Prednisolona
Simpatomiméticos. |
Distúrbios metabólicos podem levar a convulsão, como na uremia, e em vários distúrbios hidro-eletrolíticos. Doenças infecciosas ou cardíacas, hipotireoidismo, hipoglicemia, hepatopatia são causas de convulsão reversíveis. A hiperglicemia sem cetose pode gerar crise convulsiva em pequeno numero de casos.
A lesão anóxica cerebral é causa importante de convulsão e pode ocorrer nas doenças cardíaca e respiratória. A encefalopatia hipertensiva e a vasculite podem gerar convulsão no idoso.
Diagnóstico
O diagnóstico de epilepsia na terceira idade não é fácil e às vezes precisa de tempo para ser feito corretamente. A convulsão pode ser confundida com inúmeras outras situações. O estudo do quadro clínico, a historia detalhada e a morfologia da crise são fundamentais.
A visualização da crise pelo acompanhante e sua descrição pormenorizada fornecem elementos importantes para o diagnóstico. A informação do próprio paciente em geral é muito pobre de dados pois com freqüência o mesmo não se lembra bem do ocorrido. As informações em geral são difíceis de serem obtidas pois uma grande parte dos idosos vive só. Deve ser sempre investigado uma história de trauma, de ferimento leve, equimoses.
Os sintomas iniciais devem ser bem avaliados:
Palidez
Cianose
Movimentos
anormais
Tremores
Ferimento em língua
Incontinência urinária
Perda da consciência
A existência de período pós-crítico : confusão, cefaléia, sonolência, paresias (Todd) contribuem para o diagnóstico. O tempo de duração do episódio também deve ser anotado.
Várias situações podem ser confundidas com crise epiléptica: arritmia, hipoglicemia, hiperglicemia não cetótica, hipotensão ortostática, efeito colateral de medicamento, episódio vasovagal, e devem fazer parte do diagnóstico diferencial.
Exames como eletrocardiograma, ultra-sonografia de carótidas e vertebrais, identificação de variação de pressão arterial com a posição, avaliações bioquímica e hematológica são fundamentais para o diagnóstico preciso. Avaliação da tireóide deve ser sempre realizada, lembrando dos tremores tireotóxicos, a fraqueza muscular e a neuropatia que podem acompanhar os distúrbios tireoideanos e se confundirem com crise convulsiva.
A síncope e a incontinência urinária são comuns no idoso, bem como pequenos ferimentos, e nada têm a ver com convulsão. Freqüentemente o acidente vascular cerebral transitório se confunde com convulsão, lembrando que nestes casos podem ocorrer alterações eletroencefalográficas devidas às alterações circulatórias. Um quadro semelhante à convulsão pode ocorrer em uma oclusão de carótida. Isquemia basilar pode gerar tremores que podem ser confundidos com crises parciais. Um episódio de amnésia transitória pode se confundir com uma manifestação epiléptica. Problemas que ocorrem no inicio do sono (tremores de pernas por
exemplo) podem ser confundidos com epilepsia.
A Ressonância nuclear magnético é o exame preferencial para o estudo da convulsão. É mais precisa que a Tomografia Cerebral na identificação de patologias que levam à doença. A única exceção é a hemorragia meníngea, aonde a tomografia é superior. A ressonância identifica tumores, infartos e malformações vasculares em 80% dos casos.
O Eletroencefalograma é menos específico que a ressonância. Na velhice
20 - 30% das pessoas sadias apresentam alterações eletroencefalográficas. Por outro lado pouco paciente idoso com convulsão tem eletroencefalograma intercrítico anormal. São poucos os pacientes convulsivos após infarto cerebral ou tumor cerebral que apresentam eletroencefalograma alterado.
O eletroencefalograma alterado em paciente epiléptico serve para identificar o tipo de crise, principalmente quando realizado durante a crise.
Tratamento
O objetivo do tratamento é o controle da crise convulsiva, sem que ocorram os efeitos colaterais devidos à medicação e com melhora da qualidade de vida.
Educação
Tanto o paciente como seus familiares e cuidadores devem estar bem informados quanto à doença, suas causas, conseqüências e seu tratamento. A importância de se entender as características profiláticas do tratamento e mantê-lo para que não haja crises, é fundamental. A boa aderência ao tratamento é diretamente proporcional à compreensão de seus objetivos.
É fundamental que a doença seja bem compreendida e seus possíveis estigmas eliminados. Há necessidade de que o paciente compreenda e aceite que precisa ter uma vida limitada, com certa dependência (evitar dirigir automóvel, por exemplo) e que isto não leve a uma baixa de sua autoestima.
Nos casos de crise única e isolada é importante que se saiba que a repetição da crise é mais freqüente em idosos do que em jovens. O uso de medicação anticonvulsivante está sempre indicado, mesmo em crises isoladas.
O tratamento em geral é prolongado e freqüentemente para toda a vida. Isto precisa ser bem entendido e aceito desde o inicio do tratamento.
Os Medicamentos
A medicação anticonvulsivante tem comportamento diferente quando comparados o organismo do adulto jovem com o organismo do idoso. No idoso o medicamento tem menor capacidade de se prenderem às proteínas e de se distribuírem pelo organismo. O metabolismo se altera devido a uma função hepática limitada e uma excreção renal diminuída, próprias da terceira idade. Com facilidade o medicamento pode provocar efeitos neurotóxicos e cognitivos.
Infelizmente há poucos estudos sobre o comportamento de medicamentos no organismo do idoso. Há necessidade de trabalhos multicentricos que informem qual a melhor substância a ser usada em maiores de 65 anos.
A carbamazepina é um produto eficaz em crises parciais e generalizadas, em todos os grupos etários. No idoso, entretanto, interfere com o metabolismo de outras drogas lipossolúveis. No idoso produz mais reações alérgicas. Raramente interfere nas atividades psicomotoras, mas pode provocar náuseas, cefaléia, tonturas e diplopia. Seu uso prolongado favorece a osteoporose.
A fenitoína é um anticonvulsivante também eficaz no controle de crises convulsivas parciais e generalizadas. Não leva a alterações cognitivas no idoso. Pode ser administrada uma vez ao dia com resultados eficientes. O acumulo da substância no organismo pode levar a efeitos neurotóxicos. Interage com vários medicamentos. Em longo prazo pode levar à osteoporose.
O valproato de sódio é também eficiente no controle de todas as crises convulsivas e não leva a alterações de enzimas hepáticas. É um medicamento bem tolerado na terceira idade, interagindo muito pouco com outras drogas. Pode produzir tremores e gastrite.
O fenobarbital é reconhecidamente eficaz no controle de crises convulsivas. Freqüentemente é utilizado associado a fenitoína. Sua ação sedativa é um importante fator limitador para o seu uso.
A lamotrigina produz poucos efeitos colaterais, e poucas interações medicamentosas, sendo bem tolerada. É uma boa alternativa, substituindo bem a carbamazepina e a fenitoína.
A gabapentina também é bem tolerada na terceira idade. Interage com antiácidos e cimetidina. É neurotóxica em altas doses.
A oxcarbazepina é semelhante a carbamazepina e a fenitoína, sendo menos agressiva ao organismo idoso, tendo menos interação com outras substâncias. Provoca hiponatremia, devendo ser evitada quando em uso de diurético.
No controle do tratamento deve ser avaliada periodicamente a dosagem sanguínea do medicamento.
A maioria dos pacientes idosos requer dose menor de medicação que a utilizada em jovens e responde muito bem a monoterapia. Quando as crises convulsivas são de difícil controle devemos sempre lembrar a possibilidade de problemas na aderência ou uma doença progressiva.
A monoterapia é sempre recomendada. Um esquema inicial de tratamento seria com lamotrigina (iniciando com 25 mg / dia / 2 semanas, seguido de 50 mg / dia / 2 semanas e dose de manutenção de 100mg / dia. Outro esquema utilizaria o valproato de sódio (iniciar com 500mg / dia e manutenção de 1000 mg / dia)). A carbamazepina seria uma terceira opção. Boas associações são valproato e lamotrigina ou carbamazepina e
gabapentina.
Prognóstico
O diagnóstico de epilepsia em todas as idades é muito problemático, tanto para o paciente como para seus familiares. Na terceira idade não deixa de ser diferente. O paciente pode tornar-se ansioso ou deprimido. Alguns pacientes perdem a autoestima e passam a ter uma pior qualidade de vida .
O estado epiléptico na terceira idade é muito grave, com alto índice de mortalidade.
Mas na grande maioria dos casos as crises são controladas (mais de 70 %) e poucos doentes, destacando aqueles com moléstia neurodegenerativa e severa doença cérebrovascular, apresentam crises de difícil controle.
O importante é reconhecer que se trata de doença cada vez mais freqüente e que na grande maioria das vezes pode ser completamente controlada. A importância da compreensão da doença pelo paciente e seus familiares é fundamental para os bons resultados.
Fonte: The Lancet 2000, 355: 1441-1446
Dr. João Roberto D. Azevedo
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