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Derrame
Cerebral
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Definição
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Derrame cerebral é o nome popular de acidente vascular cerebral ou simplesmente
AVC. É uma importante causa de morte na velhice e também uma importante fonte de seqüelas. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é muito mais freqüente em pessoas com mais de 65 anos. Em 80% dos casos são isquêmicos, isto é, são devidos a súbita falta de sangue em determinada região do cérebro, sem hemorragia. Os hemorrágicos (por ruptura de artéria ou de aneurisma) são mais raros e em geral mais graves, sendo o coágulo intracerebral uma complicação importante. No jovem a causa mais comum de hemorragia cerebral é o aneurisma intracraniano.
Cerca de 30 % das vezes, o AVC leva à morte. Algumas pessoas, também cerca de 30% dos casos, ficam com seqüelas importantes que exigem cuidados especiais. Outros 30% dos casos tem boa evolução com poucas ou mesmo ausência de seqüelas. Setenta por cento dos casos ocorrem acima dos 65 anos de vida e há uma pequena predominância de homens. A raça negra é duas vezes mais atingida do que a branca. Não se conhece tratamento específico para o derrame cerebral e o que se faz é tratar as seqüelas. Algumas substâncias como a cortisona e os bloqueadores de cálcio podem ser úteis nas hemorragias cerebrais. Em algumas situações especiais há necessidade de se realizar neurocirurgia, como na retirada de um coágulo ou na clipagem de um aneurisma.
Na isquemia cerebral ou acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) a causa básica é a aterosclerose. O processo de aterosclerose se caracteriza pelo estreitamento das artérias e a formação de placas nas mesmas (ateromas). Esta situação favorece o processo de falta de irrigação de sangue ao cérebro. Esta falta de irrigação pode ocorrer pelo entupimento brusco de uma artéria por um pedaço da placa que se desprendeu de um local mais distante (embolia)
ou simplesmente pelo estreitamento da própria artéria levando à sua oclusão (trombose). Há situações em que a falta de irrigação sangüínea ao cérebro se deve a queda brusca da pressão arterial (hipotensão) o que pode ser agravada pelo estreitamento das artérias. Na pessoa portadora de doença cardíaca, como na fibrilação atrial por
exemplo, há condições que também favorecem o deslocamento de placas ou êmbolos para o cérebro.
O AVCI se caracteriza por paralisia de membros de um lado do corpo (hemiplegia), podendo ocorrer distúrbios na fala e na compreensão (distúrbios da linguagem: afasia). Dependendo do local lesado no cérebro pode haver vários tipos de manifestações, como dificuldade na deglutição, paralisias de músculos da face, dificuldade na movimentação dos olhos, etc. Pode também ocorrer convulsões.
Lesões extensas ou em determinadas localizações pode desenvolver o estado de inconsciência.
Há situações em que a falta de sangue ao cérebro é transitória, durando poucos minutos e levando a sintomas também transitórios, como dificuldade de fala e paralisias, que regridem totalmente em poucas horas. Esta situação caracteriza o AVCI Transitório que é um tipo comum de acidente vascular cerebral isquêmico aonde não chega a ocorrer uma lesão definitiva da célula nervosa. Este tipo de acidente transitório, entretanto, pode se tornar definitivo com lesão cerebral.
Nos casos em que há hemorragia, acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH), a principal causa é a hipertensão arterial, que leva ao rompimento de pequenas artérias. Certas malformações de artérias como os aneurismas podem se romper provocando hemorragia, situações em que há diminuição da coagulação como na leucemia ou durante o uso de drogas anticoagulantes, e também em certos tipos de tumores cerebrais pode ocorrer a hemorragia cerebral.
O AVCH em geral é mais grave que o AVCI, ocorrendo com freqüência diminuição do nível da consciência e até o coma. Dependendo do local lesado podem ocorrer paralisias, distúrbios da fala, da visão, da deglutição, da memória, da marcha, etc. Como no AVCI também pode ocorrer crise convulsiva. O AVCH eventualmente pode determinar a formação de um coágulo ou hematoma dentro do cérebro que pode se confundir com um tumor cerebral.
A tomografia cerebral e/ou a ressonância nuclear magnética são os principais exames para o diagnóstico, localização e extensão da lesão. O exame do líquor deve ser feito em algumas ocasiões especiais, como para se excluir a possibilidade de processo infeccioso do sistema nervoso (encefalite). É freqüente a tomografia cerebral se apresentar normal logo no inicio da doença, principalmente no AVCI, mostrando-se alterada somente horas ou dias após o inicio dos sintomas.
Não se conhece medicamento eficiente para o tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral, tanto o isquêmico como o hemorrágico. Recentemente foram desenvolvidos estudos com medicamentos vasodilatadores cerebrais (bloqueadores de cálcio) que apresentam algum beneficio na fase aguda da doença, principalmente no AVCH. O uso de cortisona é importante no acidente vascular hemorrágico. A utilização de aspirina desde a fase inicial do acidente vascular cerebral isquêmico parece ser muito útil, melhor que a utilização de anticoagulante (heparina) que pode também ser utilizada, mas sempre em pequenas doses. Nas primeiras 8 horas do AVCI pode se usar substância anticoagulante via venosa com bons resultados.
Medicamentos denominados vasodilatadores cerebrais são substâncias que provocam uma melhora no fluxo de sangue levando benefícios aos órgãos irrigados. Teoricamente melhorariam o fluxo sangüíneo para o cérebro provocando uma melhoria na função cerebral. Mas na prática não é o que se observa. Não se conhece substância, até o momento, capaz de reverter o processo isquêmico que ocorre no AVCI, ou de melhorar o rendimento intelectual, ou a memória, ou mesmo reverter um processo de demência.
A identificação de placas de ateromas é importante na avaliação de riscos de AVC. O ateroma em geral ocorre nas artérias carótidas ao nível de suas origens (pescoço) e também nas artérias vertebrais. O exame clínico pode indicar um estreitamento arterial devido a uma placa de ateroma através da ausculta de um sopro ao nível do pescoço. A avaliação precisa da lesão é feita através da Angiografia, podendo também ser utilizada a Ultra-sonografia (Eco-Doppler) que tem menor precisão mas é menos agressiva. Em algumas situações muito especiais, como aquela em que há estreitamento importante (superior a 50% da luz da artéria) e o paciente apresentou manifestação neurológica transitória, está indicada o tratamento cirúrgico da artéria para a retirada da placa: endarterectomia. Nas obstruções arteriais sem sintomas a indicação cirúrgica é discutível.
No AVCH com presença de coágulo ou hematoma dentro do tecido cerebral e que se comporta como um tumor com tendência a aumentar de tamanho, está indicado o tratamento cirúrgico para sua remoção.
A ponte cerebral, isto é, o enxerto de veia com o intuito de revascularizar o cérebro que apresenta insuficiência circulatória (técnica semelhante à revascularização do coração ou ponte de safena) não teve o sucesso esperado e atualmente não está sendo mais realizada.
A prevenção do AVC é a principal arma contra a doença e a consciência disto fez com que o número de derrames esteja diminuindo. Esta queda se deve basicamente a importantes mudanças ocorridas no estilo de vida das pessoas conscientes. O controle das doenças cardiovasculares, da hipertensão arterial, e de distúrbios metabólicos como o diabetes, são fundamentais na profilaxia da doença. O controle de doenças cardíacas, principalmente as arritmias também é muito importante para se evitar o derrame. O tabagismo, a obesidade e a vida sedentária são também importantes fatores de risco que devem ser eliminados.
O consumo excessivo de álcool favorece a hipertensão arterial e as arritmias cardíacas provocando também menor fluidez sangüínea, favorecendo o derrame cerebral. O consumo moderado de bebida alcoólica parece não ter relação direta com o derrame cerebral. Mas o alcoolismo além de favorecer a hipertensão arterial e a cirrose hepática está associado à grande percentagem de mortes acidentais, de suicídios e de homicídios.
Não está bem determinada a relação de aumento de colesterol e risco para derrame mas o que está bem estabelecido é a relação do processo de aterosclerose e o aumento de colesterol. Como o processo de aterosclerose leva ao estreitamento de artérias que irrigam o cérebro, estaria aí uma relação indireta entre aumento de gorduras e derrame. Devido aos seus conhecidos malefícios sobre as artérias o excesso de colesterol deve ser combatido rigorosamente e tem na dieta a sua grande arma: deve-se evitar a ingestão de gordura de origem animal.
Algumas vitaminas (betacaroteno, vitaminas C e E)são muito importantes na prevenção das doenças cerebrovasculares principalmente por combaterem os radicais livres que são lesivos às células favorecendo o processo de aterosclerose. A utilização de vitaminas, frutas e vegetais é importante para reduzir o risco de derrame cerebral.
Pequenas doses de aspirina (200 mg/dia) são benéficas para se evitar inúmeras doenças vasculares inclusive o derrame cerebral do tipo isquêmico. Sua principal indicação é na forma transitória do acidente vascular cerebral isquêmico, mas pode ser utilizada desde os primeiros sintomas da doença. O grande problema da utilização continuada de aspirina, mesmo em pequenas doses, é que algumas pessoas desenvolvem doenças no sistema digestivo, como gastrite e mesmo hemorragia.
O uso de anticoncepcional oral (estrógeno e progesterona) aumenta o risco de derrame cerebral, além de favorecer o aparecimento de tromboses e de hipertensão arterial. O risco é sensivelmente menor quando se usa anticoncepcional com baixas doses de hormônio. O estrógeno, amplamente utilizado para o tratamento dos sintomas da menopausa e também na prevenção da osteoporose, aumenta o risco para o derrame cerebral.
Por melhor que se trate um paciente com derrame cerebral o mais importante é a sua prevenção.
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